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佩戴呼吸机,也要下床走

来源:  作者:  发表时间:2019-08-16 15:02:39  点击量:42

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  随着重症医学的发展,危重患者的救治成功率有明显的提高,然而调查发现虽然大部分患者能够存活,但出现长时间遗留下躯体功能及认知障碍情况,严重影响患者生活质量,大部分患者在治疗过程中出现ICU获得性衰竭、谵妄等,导致患者机械通气时间、住院时间延长,病死率增高,增加了患者及社会经济负担。根据研究表明早期康复治疗可以使进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力、提高生活质量,是慢性阻塞性肺疾病患者一项重要的治疗措施。同时可以有效的预防和治疗ICU-AW(ICU获得性衰弱),谵妄等。改善患者预后,对重症患者的康复具有重要意义。

病情回顾:

2019.6.25 10:00患者以“呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病(急性加重)”收入ICU,患者因反复咳嗽、咳痰、气喘30余年加重3天于今日为求进一步治疗来我院,到达急诊科气喘加重,意识恍惚,血气分析示:PH7.04,PCO2 127mmHg,PO2 73 mmHg,逐紧急予气管插管呼吸机辅助呼吸,请我科医师会诊,收入我科。15:00复查血气分析示:PH:7.36,PCO2 80mmHg,PO2 75 mmHg.患者神志转清。

2019.6.26 09:00患者神志清醒,气管插管接呼吸机辅助呼吸,Fio2 50%,心电监护示:心率110次/分,血氧饱和度94%脱机困难,康复科医师会诊,给予呼吸训练qd,运动疗法bid。随予以患者有氧康复训练,让患者在床上坐起,然后两腿下垂坐床边,走后借助医护人员站立。

2019.6.27持续给予患者有氧康复训练。

2019.6.28 15:20患者粘痰较前减少,咳嗽有力,低条件通气(PS5cmH2O,PEEP5 cmH2O,Fio2 35%)状况下病人潮气量达450ml,呼吸频率20次/分,浅快呼吸指数<105,脉搏血氧饱和95%以上,气管插管套囊放气后正压通气有气流从口腔中溢出提示无明显的喉头水肿,存在拔除气管插管的指证,经予家属沟通后,拔出气管插管。16:00患者血氧饱和度97%、血压120/78 mmHg、心率84次/分、呼吸18次/分。密切观察患者意识及生命体征变化。

2019.6.29 10:30患者神志清、精神佳、鼻导管吸氧、生命体征稳定,转入呼吸科内科病房继续治疗。

分享理由:

往往认为ICU病人的特点:病情重,管路多,病程长。

而这样的特点就决定了患者长期卧床,会使患者出现严重的并发症如重症监护病房获得性衰弱(ICU-AW),心循环系统功能障碍,机体代谢和精神异常等,导致脱机延长、脱机困难、反射减弱、肌肉萎缩、四肢软瘫等等。使病人病情更加恶化或造成病人康复进程的迟缓发展,甚至还会严重损伤患者机体功能的恢复。

如何能使我们的危重患者尽早脱机,尽快康复?

首先我们要寻求其根源,找到有效的解决方法:床旁活动。早期床旁活动优点:提高心脏功能,肺活量,提高胰岛素敏感度,稳定血糖血脂,提高免疫力,使人体不易发炎,善血小板聚集,预防血栓的发生,减轻心理负担,增加患者战胜疾病的信心。

如何让患者“活动”起来呢?

运动分为主动活动和被动活动‘患者有意识地自主进行各种肢体活动。病人神志清楚、病情允许时,指导病人对不限制运动的部位保持活动。床旁活动(床边坐立,坐床旁椅上,床边行走)。

实施过程:

1.活动开始全面评估,者生命体征平稳后就可以进行早期活动。国外研究者制定了能够开展早期活动的最低准入标准,以指导临床工作。

①神经系统:患者对言语刺激有反应[躁动镇静评(RASS)>-3分]。

②呼吸系统:FiO2<0.60,PEEP<10cm H2O。

③循环系统:至少2h未增加血管升压药输注量;无活动性心肌缺血;无需要抗心律失常药物控制的心律失常;未接受需要严格控制活动的治疗措施。

2.对患者实施循序渐进的功能锻炼,根据患者的情况选择合适的活动方式,在功能锻炼过程特别注意循环系统和呼吸系统的指标监测,尤其关注心率、血压和脉搏氧饱和度等指标的变化情况,即每次活动和锻炼前评估患者的病情及体力。

3.安全保障:规范导管护理,患者活动量进阶到第三阶段时需两人协同完成,1人专门固定导管,另1人进行护理操作;先适当将固定的导管放松至可变换体位的长度,扶持患者的双手及导管部位,并注意评估有无意外脱管发生的可能。

4.当患者出现一下情况时暂不宜进行早期康复治疗:

①心率:超过年龄允许的最高心率的70%;在静息心率的基础上下降>20%;<40次/min,>130次次/min;出现新的心律失常;应用新的抗心律失常药物;出现新的心肌梗死。

②血氧饱和度:<88%。

③血压:收缩压>180mmHg;收缩压/舒张压下降>20%;直立性低血压;平均动脉压<65mmHg或>110mmHg;新加了血管升压药种类或剂量。

④呼吸频率:<5次/min或>40次/min。

⑤机械通气:FiO2≥0.60;PEEP:≥10cmH2O;人机对抗;通气模式为控制通气。

⑥其他情况:镇静或昏迷(RASS≤3分);患者明显烦躁,需要增加镇静剂剂量,RASS>2分;患者不能耐受活动方案;患者拒绝活动等则推荐血流动力学不稳定(>200mmHg或<80mmHg,心率<40次/分或>130次/分)、心律失常、心梗、呼吸不稳定的患者也不宜进行康复治疗。

5.当患者出现一下情况时暂不宜进行早期康复治疗:①收缩压<90或>200mmHg,或者平均动脉压<65mmHg,不稳定心律失常,需要使用血管活性药,有活动性出血,使用主动脉球囊反搏,出现急性心肌梗塞;②急性颅内或蛛网膜下腔出血,颅内损伤,缺血性脑卒中、需颅内测压及脑室引流等。③FIO2<60%,PEEP>10cmH2O,呼吸>35次/分,需压力控制通气或使用神经肌肉阻滞剂。其他需要停止的情况还包括:患者感觉到费力,出现胸痛、眩晕、出汗、疲乏及严重呼吸困难,血氧饱和度<90%等。

总结:

通过开展早期活动证实,在促进早期康复的ICU病人达到活动的标志性事件的能力得到加强,可缩短患者机械通气时间和ICU监护时间,减少长期卧床引起的并发症,减轻了患者的经济负担。早期的活动实施离不开医护团队的紧密配合,周密的计划,全面的评估,在实施过程中密切病情观察、注意各管路的连接等,及时发现不适,并及时处理。而早期活动的开展尚存在很多障碍需要克服,需要临床护士、医生、医院管理者等相关人员予以重视,以达到其良好的应用效果。